알아보고 보상받자 - 산재보험 보상∙재활(1)

 

산재보험의 보상과 재활에 대해서 근로복지공단등의 자료로 한번 알아보는 시간을 가져보겠습니다!

근로복지공단의 자료를 참고하였으며, 사이트주소(근로복지공단)는 아래와 같으니 궁금하시면 직접들어가셔서 확인하시는 것도 좋으실 것 같습니다!   

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/main.jsp

 

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산재보험이란 산재근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위하여 국가가 책임을 지는 의무보험으로 사용자의 근로기준법상 재해보상책임을 보장하기 위하여 국가가 사업주로부터 소정의 보험료를 징수하여 그 기금(재원)으로 사업주를 대신해 산재근로자에게 보상을 해주는 제도입니다.

초기에는 건설현장이나 위험한 기계∙기구를 설치∙사용하는 사업장에서 주로발생하였으나 산업사회가 발전하면서 다양한 방식으로 신종직업병, 과로, 스트레스 등으로 산재의 범위도 넓어지고 증가하게 되었습니다.

산재보험은 아래와 같은 특징을 가지는데

1. 근로자의 업무상 재해에 대해 사용자에게는 고의∙과실 유무를 불문하는 무과실책임주의

2. 보험 사업에 소요되는 재원인 보험료는 원칙적으로 사업주 전액부담

3. 재해발생에 따른 손해 전체가 아닌 평균임금을 기초로 하는 정률보상방식

4. 자진신고 및 자진납부 원칙

5. 이의신청의 신속함을 위한 심사 및 재심사청구제도 운영

6. 타사회 보험과는 달리 사업장 중심의 관리

 

(1)산업재해 : 업무상의 사유에 따라 4일 이상의 요양이 필요한 노동자의 부상, 질병, 장해 도는 사망을 말하며 이는 사고, 질병, 출퇴근재해로 나뉩니다.

1. 업무상사고 : 사업주 지배 관리하에서 업무와 관련해 우연, 급격, 외부의영향(충돌, 추락, 감전 등)으로 발생한사고

2. 업무상질병 : 업무상 과로 등으로 인한 질환, 신체에 부담을 주는 업무를 수행하다 발생한 근골격계 질환, 화학물질 등 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요소들과 관련해 발생한 질병

3. 출퇴근재해 : 주거지를 출발해 사업장으로 출근 또는 퇴근중에 발생한 사고로 도보, 대중교통, 자가용 등 교통수단에 관계없이 통상적 경로와 방법으로 출퇴근 중 발생한 사고.

 - 근로복지공단은 2018. 1. 1일부터 자가용이나 대중교통, 도보 등의 방법으로 출퇴근하던 중의 사고도 산재보상을 받을 수 있게 제도를 바꾸었는데 출퇴근 재해가 인정되려면 

 (1) 출퇴근 중 발생한 사고여야한다(주거에서 취업장소 사이, 취업장소에서 다른 취업장소 까지의 이동)

 (2) 통상적인 경로와 방법으로 이동 중 발생한 사고(사회통념상 인정되는 경로)

 (3) 경로의 일탈 또는 중단이 없어야 함(개인적인 이유로 경로를 벗어나는 일 등)

  - 단, 출퇴근과정에서 일어날 수 있는 일상생활에 필요한 행위로의 일탈 또는 중단이 일어났을 때는 예외적으로 발생한 사고에도 산재보상이 가능하다.

그림1. 일상생활에 필요한 행위로의 일탈 또는 중단

 

2018. 7. 1부터는, 산재보상을 받을 수 없었던 '2천만원 미만 공사현장에서 일하는 노동자, 편의점이나 식당 같이 상시 1인 미만 사업장에서 일하는 노동자'도 모두 산재보상을 받을 수 있게 개선되었습니다.

 

업무상 재해 판정절차

그림2. 업무상재해판정절차(근로복지공단 자료참조)

산재재해판정절차

그림3. 산재 장해 판정 절차(근로복지공단 자료참조)

(2) 산재 보험 급여의 종류

1. 치료와 관련한 요양급여

 - 진료비 : 치료에 소요된 병원비용

 - 간병료 : 간병에 따른 비용

 - 이송료 : 통원치료등에 따른 이송비용

 - 기   타 : 보조기, 본인이 직접 낸 치료비용

2. 휴업급여 : 요양기간 중 일하지 못한 기간 동안 하루 평균 임금의 70%에 해당하는 휴업급여지급

3. 오랜 치료에 따른 상병보상연금 : 요양기간이 2년을 경과하고 중증요양상태등급(1급~3급)에 해당하는 경우 휴업급여 대신 상병보상연금 지급

4. 장해가 남은 경우 장해급여 : 치유 후 의학적으로 간병이 필요한 경우 실제 간병을 받은 날에 대하여 간병급여 지급

5. 치유 후 간병 비용 간병급여 : 치유 후 의학적으로 간병이 필요한 경우 실제 간병을 받은 날에 대하여 간병급여 지급

6. 직업복귀를 위한 직업재활급여

 - 산재장해인(1급~12급)을 원직장에 복귀시켜 고용을 유지하고 있는 사업주에게 직장복귀지원금 등 지급

 - 실업상태에 있는 상재장해인(1급~12급)이 직업훈련 시 훈련비용과 훈련수당 지급

7. 사망에 따른 유족급여 : 노동자가 업무상의 사유로 사망한 경우 유족에게 지급

8. 장제를 위한 장의비 : 장제를 지낸 사람(유족 등)에게 지급

 

(3) 산재보험요양절차

1. 재해발생시(요양급여 신청) : 업무상의 이유로 부상을 당하거나, 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우 '요양급여신청서'를 공단에 제출하여 승인받아야합니다.

오른쪽의 요양급여신청서는 총4장으로 구성되어있으며 아래링크로 근로복지공단에 접속하셔서 확인이 가능하십니다.

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/info/data/papr/papr_lst.jsp

 처리절차

 - 요양급여신청서를 정확히 작성하여 의료기관의 의학적 소견을 받은 후 관할 근로복지공단 지역본부 or 지사로 제출

 - 서류 접수 후 필요에 따라 공단직원의 재해경위 확인절차, 서류보완을 요청할 수 있으며, 부득이하게 처리지연이 가능하다

 - 업무상질병으로 요양급여를 신청했을시 업무상질병판정위원회를 거쳐 업무상재해인지 여부를 결정합니다.

 - 직업성 암 등의 희귀질병 발병시 업무, 질병간의 인과관계 확인을 위한 역학조사 등을 실시할 수 있습니다.

 - 업무상 재해관련하여 보험가입자, 제3자 등과 합의하였거나 소송을 제기해 보상 또는 배상을 받은 경우 그 금액에 따라 요양기간에 지급될 보험급여(요양∙휴업 급여 등)의 지급이 제한될 수 있습니다.

 재해와 관련해 동일사유로 보험가입자 등으로부터 민법 또는 기타 법령에 의해 보상이나 배상을 받으면 반드시 공단에 신고해야 한다고 합니다.

 

그림4. 왼쪽그림 '출퇴근재해 발생신고서와 작성예시' 오른쪽그림 '요양급여신청서 표지양식'

2. 치료기간 연장시 : 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 산재노동자의 치료기간을 연장할 필요가 있을 때에는 산재노동자의 상병, 경과, 치료 예정기간 및 치료방법등을 적은 진료계획을 3개월 단위로 해 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 제출해야합니다.

 부상∙질병의 특성상 1년 이상의 요양이필요한 병(진폐증, 이황화탄소중독증, 중추신경 계통의 마비로 중증요양상태등급 에 해당하는 부상∙질병의 경우 1년 단위로 진료계획을 제출할 수 있습니다.

  처리절차

 - 산재보험 의료기관이 산재노동자의 상병 경과, 치료 예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료 계획서를 근로복지공단에 제출해야 합니다.(제출지사 : 의료기관 소재지 관할 지사 - 지역별 본부)

아래 그림5번이 진료계획서 표지와, 작성요령이며 진료계획서는 총 2장으로 구성되어있습니다.

아래링크로 근로복지공단사이트에서 직접 확인이 가능하십니다.

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/info/data/papr/papr_lst.jsp

그림5. 왼쪽그림 '진료계획서' 오른쪽그림'진료계획서 작성요령'

 - 진료계획서가 접수되면 공단에서는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 결과를 산재노동자, 의료기관에 통보합니다.(보험가입자가 진료계획서 심사결과를 요청할 경우에 보험가입자에게도 통지가능, 산재노동자의 계속 치료의 필요성을 판단하기 위해 특별진찰등을 시행가능)

 - 심사결과에 따라 공단은 치료기간 및 치료방법의 변경, 전원 등 진료계획 변경조치 가능.

산재노동자가 동시에 2개의 의료기관에서 요양을 하고자 할 경우에는 사전에 공단에 병행진료를 신청해야함.

 

3. 산재보험 의료기관을 옮기자고 할 때 : 전문적인 치료 또는 재활치료, 생활근거지에서 요양하기 위해 산재보험 의료기관을 옮기고자 할 때는 사전에 전원요양을 신청하여야 합니다.

 - 전원요양은 공단이 산재노동자의 신청사유등을 확인해 승인여부를 결정하므로 응급 진료 등 긴급한 경우를 제외하고는 반드시 사전승인을 받아야 된다고 합니다.

 - 또한, 신청을 하더라도 부적합한 사유일 경우에 승인이 안될 수 있고, 전문적인 치료나 재활치료에 맞지 않을 경우에 공단에서 다른 의료기관으로 전원하게 할 수 있습니다.

처리절차

 - 전원요양신청서에 해당 사유를 표시하고, 옮기고자 하는 의료기관을 명시해 근로복지공단에 제출해야합니다.

(현재 요양중인 의료기관 소재지 관할지사 : 지역본부)

전원요양신청서는 총 2장으로 구성되어있으며 아래링크에서 확인 가능하십니다.

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/info/data/papr/papr_lst.jsp

그림6. 전원요양신청서 양식

 - 산재노동자는 사전에 전원하고자 하는 의료기관에 산재지정 여부, 요양가능 여부 및 진료과목 등을 확인한 후 전원 신청을 해야합니다.(재활인증 의료기관 : 전문적인 재활치료 제공을 위해 인증받은 의료기관으로 일반 의료기관에서 보험급여로 인정되지 않거나 제공할 수 없는 전문적 치료가 가능합니다)

 - 전원요양신청서가 접수되면 공단에서는 요양사유에 대한 사실관계 확인 등을 거쳐서 승인여부를 결정합니다.

 

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산재보험에대해서 알아봤는데요 내용이 꽤 많아서 좀 나눠서 포스팅을 하려고합니다.

더 궁금하신점이 있으시다면 댓글을 남겨주신다면 확인해보도록 하겠습니다! 좋은하루되세요