알아보고 보상받자 - 산재보험 보상∙재활(2)

산재보험의 보상과 재활2편입니다. 1편의 링크는 아래와 같습니다.

 산재보험 보상과 재활 1편 - https://infornomy.tistory.com/19

근로복지공단의 자료를 참고하였으며, 사이트주소(근로복지공단)는 아래와 같으니 궁금하시면 직접들어가셔서 확인하시는 것도 좋으실 것 같습니다!   

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/main.jsp

---

(3) 산재보험요양절차

4. 치료가 끝난 후 상병이 재발하거나 악화 되었을 때(재요양 신청) : 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나, 치료 당시보다 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 다시 치료받기 위해 재요양 신청이 가능합니다.

 - 요양급여 신청서에 초진소견서, 재요양 신청전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받았는지 여부를 확인할 수 있는 서류를 첨부해 근로복지 공단에 제출해야 합니다.(제출지사 : 마지막으로 요양했던 의료기관이나 사업장 소재지 관할지사 - 지역본부) 

재요양신청서, 소견서는 링크에서 받으실 수 있으며, 링크에서 재요양을 치시면 쉽게 찾으실 수 있습니다. https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/info/data/papr/papr_lst.jsp

아래의 그림의 두장으로 구성되어 있습니다.

 ※ 재요양신청서 서식(그림1)

그림1. 재요양신청서 양식, 소견서 양식

 - 재요양의 필요성에 대해 주치의와 공단 자문의사의 의학적 소견이 다른경우 재요양이 필요한지 판단하기 위해 공단에서는 특별진찰 또는 자문의사회의 심의를 할 수 있습니다.

 - 업무상의 재해와 관련해 보험가입자, 제3자 등과 합의하였거나, 소송을 제기해 보상이나 배상을 받은 경우에는 그 금액에 따라 재요양기간에 지급될 보험급여(요양∙휴업 급여 등)의 지급이 제한될 수 있습니다.

(재해와 관련해 동일사유로 보험가입자 등으로부터 민법 또는 기타 법령에 의해 보상 또는 배상을 받은경우 반드시 공단에 신고하셔야 합니다)

 - 재요양신청서가 접수되면 공단에서는 상병상태와 재요양 요건 해당 여부에 대해 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 결정합니다.

 - 합병증 등 예방관리를 받고 있는 산재노동자가 예방관리 증상과 동일한 사유로 재요양을 하는 경우에는 합병증 등 예방관리를 받을 수 없습니다.

 

5.  치료 중 새로운 상병이 발견되었을 때(추가상병 신청) : 요양 중인 산재노동자에게 당초 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되 요양이 필요한 경우 또는 이미 발생한 부상, 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 공단에 추가로 신청하는 것을 말하며, 공단의 승인을 받아야만 상병에 대한 치료가 가능합니다.

 - 추가상병신청서에 추가상병소견서를 첨부하여 근로복지공단에 제출하여야 합니다(제출지사 : 현재 요양 중인 의료기관 소재지 관할지사 - 지역본부) *아래 그림2자료 참조

아래링크에서 추가상병으로 검색하시면 추가상병 신청서양식을 쉽게 확인하실 수 있습니다.

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/info/data/papr/papr_lst.jsp

 ※ 다만, 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 추가상병을 신청하는 경우 사업장관할 지사(지역본부)에도 제출이 가능합니다.

그림2. 추가상병신청서, 추가상병소견서 양식

 - 신청서가 접수되면 공단에서는 재해경위 및 최초 승인상병과의 인과관계 여부에 대한 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 인정 여부를 결정합니다(산재노동자 본인의 기존질환은 추가상병으로 인정받을 수 없습니다)

 

6. 전문적인 재활치료의 판단이 필요할 때(재활특별진찰) : 산재노동자의 신체기능 회복촉진을 위해 전문적인 재활치료가 필요한 산재노동자에게 의료재활에 관한 긍정적 경험과 정보를 제공함으로써 재활인증 의료기관으로 전원을 확산하고자 재활특진을 실시합니다.

 - 대상자

(1)최초요양 승인 시 집중재활치료 대상자에게 SMS, 산재보험 의료기관의 토탈서비스로 재활특진 안내문 발송.

(2)집중재활치료 대상자 외 전문재활치료가 필요한 경우 주치의가 재활특진 의뢰소견서를 공단에 제출

 - 재활특진 프로세스

그림3. 재활특진의 프로세스스

※ 재활특진은 전문적인 재활치료 제공을 목적으로 하며, 증상고정 여부 또는 통원의 필요성등을 판단하기 위한게 아닙니다. 또, 재활특진 결과 전문적인 재활치료의 효과가 기대되지 않는다는 소견을 증상고정으로 판단하지 않습니다.

 

 

---

내용이 꽤 많아서 좀 나눠서 포스팅을 하려고합니다.

다음시간에는 산재보험급여청구 부분에대해서 확인해보도록 하겠습니다. 

더 궁금하신점이 있으시다면 댓글을 남겨주신다면 확인해보도록 하겠습니다! 좋은하루되세요