알아보고 보상받자 - 산재보험 보상∙재활(3)

산재보험의 보상과 재활3편입니다. 1편, 2편의 링크는 아래와 같습니다.

https://infornomy.tistory.com/19 - 산재보험 1편

https://infornomy.tistory.com/22 - 산재보험 2편

근로복지공단의 자료를 참고하였으며, 사이트주소(근로복지공단)는 아래와 같으니 궁금하시면 직접들어가셔서 확인하시는 것도 좋으실 것 같습니다! 

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/main.jsp

 

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(4) 산재보험 급여의 청구

1. 산재요양 승인 전 환자가 진료비 등을 부담한 경우(요양비 청구)

요양비

 - 일반적으로 산재노동자가 산재보험 의료기관에 요양하면 공단에서 의료기관에 치료비를 직접 지급하지만, 부득이한 사유로 산재노동자가 건강보험 또는 자비로 치료비를 부담한 경우에는 그 비용을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다.

∙ 산재노동자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 할 경우, 산재보험 의료기관에서 제공하지 않는 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송에 드는 비용을 부득이하게 본인이 부담하고 그 비용을 요양비로 청구하실 수 있습니다.

∙ 부득이한 사유 없이 임의로 치료를 받은 경우에는 치료비가 지급되지 않을 수 있습니다.

※ 요양결정 전 건강보험 우선적용 : 산재노동자가 산재요양을 신청하였으나 공단이 요양급여에 관한 결정을 하기 전 건강보험으로 우선 치료하고 업무상 재해로 결정될 경우 근로복지공단과 국민건강보험공단간에 추후에 정산합니다.

 - 모든 요양비용을 지급하는 것은 아니며 아래의 경우에는 비급여 대상으로 보험급여를 지급하지 않습니다

※ 산재보험 요양급여비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목

∙ 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약

∙ 건강보험 및 산재보험 요양급여산정기준에서 급여로 정하지 않는 진료항목과 비용

∙ 상급병실 사용료 차액(다만, 1. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로써 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우 7일의 범위에서 인정

2. 증상이 위중해 절대안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실∙격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우 인정)

 

개별 요양 급여

 - 건강보험 및 산재보험에서 급여로 정하지 않는 진료항목과 비용 중에서 산재노동자 진료에 필요한 경우에는 개별요양급여로 심의해 지급하고 있습니다.

∙ 개별요양급여제도에 대해서는 공단홈페이지에서 더 상세하게 확인 가능하시며, 홈페이지(www.kcomwel.or.kr) → 재활 → 의료서비스종합안내 →개별요양급여제도에서확인이가능하십니다.

신청방법은 개별요양급여 승인요청서를 제출하시면 되며, 그림1과 같이 구성되어있고, 파일은 아래링크에서 요양급여 를 검색하셔서 확인하실 수 있습니다. https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/info/data/papr/papr_lst.jsp

그림1. 개별요양급여 승인 요청서

 - 개별요양급여의 신청대상 항목은 다음과 같습니다.

∙ 건강보험 비급여항목

∙ 건강보험 비급여 항목은 아니나, 실질적으로 비급여로 운영되는 행위, 약제, 치료재료 등의 진료항목과 비용

 - 산재보험 요양급여 산정기준 제3조 제1호, 제3호에 해당하는 경우에는 신청제외 대상입니다.

∙ (제1호) 업무상 부상 또는 질병의 목적이 아닌 진료 또는 투약

∙ (제3호) 상급병실 사용료 차액

 - 다음의 신청요건을 모두 충족한 경우에만 신청이 가능합니다.

∙ 개별요양급여 신청대상 항목 요건에 해당 할 것

∙ 동일 치료목적의 요양급여 행위, 약제 또는 치료재료가 없거나 요양급여 항목을 시행(사용)할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우일 것

∙ 약사법 및 의료법 등 기타 관계 법령에 따라 안정성과 유효성이 확인된 행위, 약제 또는 치료재료 등의 진료항목과 비용일 것

 

2. 치료 중 일하지 못하여 급여를 받지 못한 경우(휴업급여 청구)

 - 요양으로 인하여 취업하지 못한 산재노동자와 그 가족의 생활보호를 위하여 4일이상의 요양(입원/통원)으로 취업하지 못한 기간에 대해 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급합니다.

∙ 임금산정의 어려움으로 휴업급여 지급이 늦어지는 경우 최저임금으로 휴업급여를 우선 지급받고 임금산정 완료 후 차액을 지급받을 수 있는 "최저액 우선지급 제도"를 운영하고 있습니다.

∙ 단시간 노동자가 복수사업장에서 근무 중(일용노동자 제외)업무상 재해를 당한 경우 재해사업장 이외 다른 사업장의 임금도 포함하여 평균임금을 산정하도록 개정되었으므로 평균임금 산정 시 휴업급여 담당자와 상의하시면 됩니다.

 - 휴업급여 청구 : 휴업급여청구서를 작성하여 치료받고 있는 병원 소재지 관할지사로 제출

∙ 다만, 업무상 재해 여부 및 재요양급여 결정에 있어 임금자료를 제출하지 못하는 등 이유로 평균 임금이 산정되지 아니한 경우 각각 사업장 관할 지사 및 재요양급여 신청을 처리한 지사에서 지급합니다.

∙ 추가제출자료 : 근로계약서, 재해가 발생한 달을 포함한 이전 4개월간의 임금대장, 본인 통장사본, 기타 임금을 확인할 수 있는 자료

아래 그림2는 휴업급여 청구서의 내용입니다. 총 2장으로 구성되어있으며 아래 링크에서 휴업급여청구서를 검색하셔서 양식을 받으실 수 있습니다.

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/info/data/papr/papr_lst.jsp

그림2. 휴업급여 청구서

부분휴업급여

 - 요양(재요양)중 일정기간 또는 단시간 취업을 하는 경우 평균임금에서 그 취업한 날 또는 취업한 시간에 대한 임금을 뺀 금액의 100분의 90에 상당하는 금액을 부분휴업급여로 지급합니다.

∙ 단, 최저임금을 적용받는 노동자의 경우 최저임금액에서 취업한 날 또는 취업한 시간에 대한 임금을 뺀 금액을 지급합니다.

 

저소득노동자 휴업급여

 - 1일당 휴업급여 지급액(평균임금의 70%)이 최저보상기준 금액의 100분의 80보다 적거나 같으면 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여액으로 지급하나, 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액이 최저보상기준금액의 100분의 80보다 많은 경우에는 최저보상기준 금액의 100분의 80에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여로 지급합니다.

1일당 휴업급여 지급액 =< 최저보상기준 금액의 100분의 80 : 100분의 90에 상당하는 금액을 지급

1일당 휴업급여 지급액 > 최저보상기준 금액의 100분의 80 : 100분의 80에 상당하는 금액을 지급

 

고령자 휴업급여

 - 보험급여 지급의 형평성 도모를 위해 산재노동자가 61세에 도달하는 경우 휴업급여를 감액 지급합니다.

∙ 산재노동자가 61세에 도달한 날부터 매년 4%씩 감액, 65세 이후에는 20%를 감액하여 지급, 단 61세 이후 취업중인 노동자가 업무상 재해로 요양하는 경우에는 요양을 시작한 날부터 2년간은 감액하지 않습니다.

 

3. 장기요양환자가 치료 중 일하지 못하여 급여를 받지 못한 경우(상병보상연금 청구)

 - 요양급여를 받는 산재노동자가 요양을 시작한 지 2년이 경과된 날 이후에도 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고, 그 부상 또는 질병에 따른 중증요양상태의 정도가 중증요양상태등급 기준에 해당하는 산재노동자에게는 휴업급여보다 더 많은 금액인 상병보상연금(평균임금의 약 70~90%)을 지급합니다.

 - 상병보상연금을 지급 받고자 하거나, 중증요양상태등급이 변경된 때에는 상병보상연금 청구서에 중증요양상태를 증명할 수 있는 의사의 진단서를 첨부해 근로복지공단에 제출해야 합니다(제출지사 : 의료기관 소재지 관할 지사(지역본부)

 - 상병보상연금청구서가 접수되면 공단에서는 중증요양상태등급 심사일을 지정 통보하며, 지정일자에 공단지사에서 중증요양상태등급을 심사합니다.

 - 중증요양상태진단서가 발급된 날부터 연간 상병보상연금액을 365로 나눈 1일 상병보상연금액에 지급일수를 곱해 산정한 금액을 지급합니다.

 - 상병보상연금청구서가 접수되면 공단에서는 중증요양상태등급 심사일을 지정 통보하며 지정일자에 공단지사에서 중증요양상태등급을 심사합니다.

 - 상병보상연금 지급 시작일부터 2년이 지나면 중증요양상태등급 변동 여부확인이 가능합니다.

 

저소득 노동자의 상병보상연금

 - 평균임금이 최저임금액의 70분의 100보다 적을 때에는 최저임금액의 70분의 100에 해당하는 금액을 평균임금으로 합니다(산정한 상병보상연금액을 365로 나눈 금액이 1일당 저소득노동자의 휴업급여액보다 적으면 그 휴업금여액을 1일당 상병보상연금액으로 합니다)

 

고령자의 상병보상연금

 - 상병보상연금을 받는 노동자가 61세가 되면 그 이후의 상병보상연금은 고령자의 상병보상연금 지급기준에 따라 지급합니다.

 

4. 치유 후 장해가 남은 경우(장해급여 청구)

 - 업무상의 사유로 인한 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체 등에 장해가 남은 경우 장해등급에 해당되는 지급일수에 평균임금을 곱하여 지급합니다.

 - 장해급여청구서를 작성하여 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관에서 장해진단서를 발급받아 첨부하여 근로복지공단에 제출합니다(제출지사 : 치료를 종결한 의료기관 소재지를 관할하는 지역본부)

장해급여청구서는 그림3과 같이 구성되어있으며 총 5장으로 구성되어있습니다. 아래 링크에서 장해급여청구서를 검색하셔서 양식을 받으실 수 있습니다.

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/info/data/papr/papr_lst.jsp

그림3. 장해급여 청구서

또, 등급에 따른 장해보상일수는 아래 그림4와 같습니다.

장해보상연금을 선급하는 경우 최초 1~4년분 연금액의 1/2 선지급이 가능하며 그 선지급 연금액에 100분의 2를 곱한 금액을 공제하고 지급합니다.

그림4. 등급에 따른 장해보상일수

 - 장해급여청구서가 접수되면 공단에서는 장해 심사일을 지정 통보하며, 지정일자에 '공단지사' 혹은 '권역별 통합심사기관 장해판정 위원회'에서 장해심사를 합니다.

∙ 공단지사 심사대상 : 해당과 전문의인 자문의사 1인의 심사 혹은 장해등급 결정에 필요한 경우 특진의료기관에서 진찰을 실시하거나, 자문의사회의 심의를 거쳐 결정하게 됩니다.

∙ 장해판정위원회 : 아래 통합심사 대상 장해유형의 경우 공단지사의 심사없이 전국11개 권역별 통합심사기관의 장해판정위원회의 심의를 거쳐 최종적으로 공단지사에서 장해등급을 결정하게 됩니다.

 

※ 장해판정위원회 대상 장해유형

[장해 부위 ∙ 계열별 대상] - 장해진단서 상 다음 어느 하나에 해당하는 장해로, 이 경우 장해진단서 상 장해등급이 명확하지 않은 경우를 포함합니다.

- 장해진단서 상 신경∙정신계통장해 또는 팔(손가락 포함), 다리(발가락 포함) 부위의 관절 운동범위 제한에 따른 기능장해로서 지역본부를 달리하는 의료기관으로 전원하여 3개월이내 치유된 경우 또는 금번 재해 이전에 다른 재해로 인하여 2회 이상 장해급여를 받은 경우로 다만, 제 14급 장해는 제외합니다.

그림5. 장해 부위 및 계열별 대상

 

진폐보상연금

 - 업무상 질병인 진폐에 걸린 노동자에게 연금으로 지급하는 것으로 기초연금과 진폐장해 연금의 합을 월단위로 지급합니다(연간 기초연금 : 최저임금액의 100분의 60에 365를 곱한 금액), 연간진폐장해연금 : 진폐고시임금의 연 132일(1,3급), 연72일(5,7급), 연24일(9, 11, 13급)

※ 2019년 진폐고시임금 : 119,112원 68전

 

장해등급 재판정제도

 - 장해연금 수급권자 중 장해상태가 호전되거나 악화되어 장해등급이 변경될 가능성이 있는 경우에는 장해보상연금 지급결정일 기준으로 2년이 지난날부터 1년 이내에 신청 또는 직권으로 장해등급을 재판정하여 장해등급이 변경되면, 그 변경된 장해등급에 따라 장해급여를 지급합니다.

※ 장해등급 재판정 대상 : 장해연금 수급자이면서 '08. 7. 1이후 치유된 자 중 다음의 장해가 하나 이상 있는 경우

∙ 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해에 따라 장해등급이 결정된 경우

∙ 척추의 신경근 장해에 따라 장해등급이 결정된 경우

∙ 신체관절의 운동기능에 따라 장해등급이 결정된 경우

∙ 진폐에 따라 7급 이상 장해등급이 결정된 경우

 

다음시간에 추가로 산재보험급여의 청구방식에 어떤게 있는지 확인해보겠습니다. 문의사항있으시면 댓글로 남겨주시면 감사하겠습니다.

수고하세요~