알아보고 보상받자 - 산재보험 보상∙재활(5)

산재보험의 보상과 재활5편입니다. 1편, 2편, 3편, 4편의 링크는 아래와 같습니다.

https://infornomy.tistory.com/19 - 산재보험 1편

https://infornomy.tistory.com/22 - 산재보험 2편

https://infornomy.tistory.com/25 - 산재보험 3편

https://infornomy.tistory.com/28 - 산재보험 4편

 

근로복지공단의 자료를 참고하였으며, 사이트주소(근로복지공단)는 아래와 같으니 궁금하시면 직접들어가셔서 확인하시는 것도 좋으실 것 같습니다! 

https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/main.jsp

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(6) 보험급여 지급기준 참고자료

보험급여 지급기준

평균임금 증감

 - 공단은 장기간 요양하는 산재노동자 및 연금수급자의 실임금을 보장하기 위해 평균임금을 산정하여야 할 사유가 발생한 날로부터 1년이 지난 이후에는 고용노동부 장관이 고시하는 매년 전체 노동자의 임금 평균액의 증감률에 따라 평균임금을 증감합니다(노동자의 연령이 62세에 도달한 이후에는 소비자물가변동률에 따라 직권으로 평균임금을 증감)

 - 공단의 평균임금 증감처리가 누락되는 등의 사유가 발생하는 경우 산재노동자가 직접 평균임금 증감신청 및 보험급여 차액청구서를 관할지사에 제출합니다.

※ 제출지사 : 휴업급여 ∙ 상병보상연금은 요양 중인 산재보험 의료기관 관할지사, 장해급여 및 유족급여는 당해 급여를 지급 결정한 지사

 

재활보조기구 지급

 - 산재보험 요양종결시 재활보조기구가 필요한 경우에 지급받을 수 있으며 다음의 경우에는 요양 중에도 가능합니다.

※ 요양 중 재활보조기구 지급기준

∙ 사지절단 환자 또는 신경마비 등으로 인해 치료 종결 후에도 계속 재활보조기구의 장착이 의학적으로 필요한 경우

∙ 경추, 흉추, 요추 등 척추손상 또는 척추질환의 치료를 위해 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우

∙ 관절손상 등으로 인한 관절운동의 제한 또는 관절의 고정을 위해 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우

∙ 하지골절 등으로 요양하는 동안 목발이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우

※ 추가지급

∙ 최초로 지급받은 재활보조기구의 내구연한을 초과해 장착이 필요한 산재노동자에게 내구연한 경과 시마다 지급가능하며, 내구연한 내라도 훼손, 마모, 신체변형 등으로 수리를해도 계속 장착하기가 부적절하거나 교체필요성이 있는 경우 추가지급이 가능합니다.

※ 지급 품목

∙ 총 234개 품목으로 국민건강보험에서 정한 92개 품목과 산재보험에서 별도 인정하는 23개 품목, 수리료 119개 품목이 있습니다.

 

보험급여 일시중지

 - 공단은 보험급여를 받고자하는 자가 정당한 사유 없이 이 법에 따른 보고 등의 의무 또는 공단이 요구하는 사항을 이행하지 아니한 경우에 보험급여의 지급을 일시중지할 수 있습니다.

※ 일시중지 사유

∙ 요양 중인 노동자가 공단의 전원 요양지시를 정당한 사유 없이 안따른 경우

∙ 공단이 직권으로 실시하는 장해등급 재판정 요구에 응하지 아니한 경우

∙ 보고서류제출 또는 신고를 하지 아니한 경우

∙ 질문이나 조사에 응하지 아니한 경우

∙ 진찰요구에 따르지 아니한 경우

 

보험급여 지급제한

 - 공단은 노동자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상∙질병 또는 장해의 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우, 장해등급 재판정 전에 자해 등 고의로 장해상태를 악화시킨 경우에는 보험급여의 전부 또는 일부를 지급하지 아니할 수 있습니다.

※ 지급제한 보험급여 범위

∙ 요양에 관한 지시위반에 따른 장해상태 악화 또는 치유 방해(보험급여 지급제한을 결정한 날 이후 발생하는 휴업급여 또는 상병보상연금의 20일분에 상당하는 금액)

∙ 장해등급 재판정 전에 자해 등 고의로 장해 상태를 악화시킨 경우(장해상태가 종전의 장해등급보다 심해진 경우에도 종전의 장해 등급에 해당하는 장해보상연금 지급, 장해상태가 종전의 장해등급보다 호전되었음이 의학적 소견 등으로 확인되는 경우로서 재판정전에 장해상태를 악화시킨 경우에는 그 호전된 장해등급에 해당하는 장해급여 지급

 

※ 지급제한의 통지

∙ 공단은 보험급여를 지급하지 아니하기로 결정한 때에는 지체 없이 이를 보험가입자와 노동자에게 통지합니다.

 

간병료 지급기준

 - 간병료 지급기준은 2009. 7. 1부터 산재노동자의 부상 ∙ 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 1등급 ∙ 2등급 ∙ 3등급으로 구분하여 적용하고 있습니다.

※ 간병 필요등급 적용 일반사항

∙ 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동, 완화의료(호스피스)또는 간호 ∙ 간병통합서비스 병동입원기간은 간병기간에서 제외

∙ '일상생활에서 필요한 동작'을 판단하는 경우에 일상생활을 하는데 필요한 기본적인 동작을 수행하는 능력을 종합적으로 검토하며 일시적이거나 예외적인 상황은 제외하고 반복적이고 통상적 수행능력의 수준(빈도가 높은 것)으로 판단

∙ 간병대상 산재노동자의 부상이나 질병상태가 둘 이상 있으면 원칙적으로 중한 상병에 대한 간병 필요등급을 적용

∙ 환자의 부상이나 질병상태가 산재승인 상병이 아닌 환자의 개인질환으로 간병이 필요한 경우에는 간병료 지급대상에서 제외

∙ 산재노동자가 간병인을 지정하여 간병을 제공받는 경우(간병인이 가족 또는 기타 간병이면서 산업재해보상보험법 시행규칙 제12조 제1항 제1호 또는 제21호 자격(간호사, 간호조무사, 요양보호사, 공단이 인정하는 간병교육을 받은 사람)을 가지면 그 자격에 해당하는 간병료 고시금액을 적용

 

간병범위별 세부 적용등급

 - 그림1과같이 간병의 범위에 따른 세부적용 등급이 확인가능합니다.

그림1. 간병범위별 세부 적용등급 표

 

장해등급별 장해급여 지급일수

 - 장해보상연금 : 장해보상연금은 '노동력을 완전히 상실한 장해등급'의 근로자에게 지급되며, 장해보상일시금은 근로자가 업무와 관련하여 다쳤거나 질병에 걸려 치유는 되었으되 몸에 장해가 남았을 때 그에 따른 노동력 상실에서 오는 손실을 메워 줄 목적으로 근로자에게 일시적으로 지급되는 돈입니다.

그림2에서 등급에 따른 장해보상연금, 장해보상일시금을 확인하실 수 있습니다.

그림2. 장해등급별 장해급여 지급일수 표

상병보상연금표

 - 상병보상연금 : 상병보상연금은 산재를 인정받아 요양급여를 받는 노동자가 요양 개시 후 2년이 경과되어도 치유가 되지 않고 폐질등급(1-3급) 기준에 해당되는 경우와 장해보상연금을 받고 있던 노동자가 부상 또는 질병이 악화되어 재요양을 하는 경우에 휴업급여(요양기간 중에 생계보호를 위해 임금대신 지급되는 평균임금 70% 상당의 보험급여) 대신에 지급하는 것을 말합니다. 그림3에서 중증요양상태등급에 따른 상병보상연금을 확인하실 수 있습니다.

그림3. 상병보상연금표

고령자의 상병보상연금 지급기준

그림4. 고령자상병보상연금 지급기준표

고령자의 휴업급여 지급기준

 - 산재보험법 제 52조(휴업급여) 및 제 56조(재요양 중의 휴업급여) 해당자. 다만, 동법 제52조에 의한 휴업급여액이 아래3호에 따라 산정한 금액보다 적으면 제3호에 따라 산정합니다.

그림5. 고령자휴업급여 지급기준표

저소득 노동자의 휴업급여(산재보험법 제54조 제1항 본문 및 제54조 제2항) 해당자

그림6. 저소득 노동자의 휴업급여 지급기준표

저소득 노동자의 휴업급여(산재보험법 제54조 제1항 단서조항(해당자)

그림7. 저소득노동자의 휴업급여 지급기준표

※ 산재보험법 제 54조 1항, 2항

1항 : 제52조(휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.)에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저보상기준 금액의 100분의 80보다 적거나 같으면 그 근로자에 대하여는 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 다만, 그 근로자의 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액이 최저 보상기준 금액의 100분의 80보다 많은 경우에는 최저 보상기준 금액의 100분의 80에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다.

2항 : 제1항 본문에 따라 산정한 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적으면 그 최저임금액을 그 근로자의 1일당 휴업급여 지급액으로한다.

 

연도별 최저보상기준 및 최저금액

2019년 최저보상기준고시금액(59,556원)이 최저임금(66,800원/일)보다 미달되 최저임금 1일을 최저보상기준금액으로함.

그림8. 연도별 최저보상기준 및 최저임금액표(단위 : 원)

연도별 장의비 최저 ∙ 최고보상기준

그림9. 연도별 장의비 보상기준표(단위 : 원)

간병료 기준금액

그림10. 간병료 기준금액 표(단위 : 원)

연도별 간병급여 지급액

그림11. 연도별 간병급여 지급액표(단위 : 원)

※ 기타 고시금액

그림12. 기타 고시금액 표(단위 : 원)

여기까지 보험급여지급기준 참고자료들을 알아봤습니다. 

다음차수에 도움이되는 팁까지 해서 산재보험관련내용을 마무리하도록 하겠습니다.

궁금하신부분은 댓글로 남겨주세요~